Luogo: Civitanova Marche
Data: 28 giugno 2006
Comparto produttivo: trasporti
Esito: Daniele, un capotecnico di 34 anni, è morto durante il trasporto in eliambulanza
Dove è avvenuto: in un cantiere ferroviario mobile, denominato in gergo tecnico “cantiere meccanizzato armamento”, in quel momento attivo in corrispondenza di una stazione
Cosa si stava facendo: Daniele, assieme alla squadra di cui era a capo, stava svolgendo la manutenzione dei binari per stabilizzare e rendere sicura la linea. Utilizzava un macchinario semovente multifunzione per il riallineamento delle rotaie e il ricompattamento della massicciata. Il macchinario è un convoglio ferroviario lungo circa 80 metri, definito anche “treno di rinnovamento”, costituito da più sezioni: anteriormente il gruppo ”livellatore” seguito dal gruppo “rincalzatore”. Dotato di una cabina di guida in testa e una in coda, è estremamente rumoroso, per l’azione in particolare dei “martelli rincalzatori” sul “ballast”, il pietrisco posto in cima alla massicciata entro cui vengono affogate le traverse. Per comunicare tra loro, i componenti della squadra sono dotati di radiotrasmittenti; inoltre, la cabina di testa e di coda sono collegate da un interfono.
Descrizione infortunio: Daniele era a bordo della prima sezione del macchinario, all’interno della cabina di testa. A un certo punto è sceso su alcuni gradini della scaletta di servizio della cabina e si è sporto per verificare il lavoro del macchinario semovente, venendo investito da un treno che è transitato in quel momento lungo il binario adiacente alla velocità di circa 60 km/h. Evidentemente Daniele non ha sentito i segnali acustici d’avviso emessi dal macchinista del treno prima della ripartenza.
Come prevenire: i lavori di riallineamento delle rotaie e ricompattamento delle massicciate ferroviarie sono operazioni critiche che richiedono attrezzature di lavoro e procedure operative efficaci per la sicurezza dei lavoratori, oltre che della circolazione ferroviaria. Tali lavori devono seguire norme tecniche specifiche (UNI EN 16704) che consentono un approccio comune a livello europeo a garanzia della sicurezza dei lavoratori che operano lungo linea sia a terra, sia a bordo di macchine e mezzi di trasporto.
L’Istruzione per la Manutenzione delle Sovrastrutture (IMS) di Rete Ferroviaria Italiana (RFI) rappresenta uno dei documenti normativi tecnici fondamentali per la gestione e la manutenzione dell’infrastruttura ferroviaria nazionale. Essa disciplina le modalità operative, le frequenze e gli standard di sicurezza per la manutenzione dell’armamento ferroviario. Alcune precauzioni fondamentali sono:
- rispettare le distanze di sicurezza dai binari per garantire uno spazio libero di almeno 1,75 metri ed evitare investimenti, salvo che per quanto imposto dalle attrezzature strettamente necessarie;
- usare segnalazioni visive e acustiche idonee ad avvertire per tempo dell’arrivo dei treni;
- delimitare percorsi pedonali protetti;
- formare i lavoratori secondo procedure specifiche, come RFI DPR SIGS PO 14 1 1, che prevede percorsi di qualificazione professionale per la guida dei mezzi d’opera;
- fornire informazioni dettagliate sui rischi specifici tramite documenti come il DUVRI con guide dedicate.
L’analisi di questo evento evidenzia come attrezzature di lavoro in linea teorica idonee, l’avvisatore acustico usato dal conducente del treno che ha investito Daniele, e procedure operative formalmente adeguate, come partire solo dopo aver emesso il segnale acustico, si siano rivelate prive di efficacia in uno scenario di lavoro niente affatto occasionale e/o imprevedibile. La squadra di cui Daniele era a capo stava svolgendo attività di ordinaria manutenzione che interessano periodicamente qualsiasi metro di qualsiasi linea ferroviaria.
Più in specifico, la rumorosità e le grandi dimensioni del macchinario hanno reso difficile ogni comunicazione sia verbale sia visiva. Infatti, le comunicazioni acustiche mediante ricetrasmittenti avvenivano in “modalità anonima”, chi riceveva non poteva sapere chi avesse emesso il segnale di avviso sonoro; inoltre, le “zone d’ombra cieche” limitavano il campo visuale di chi stava nella cabina di testa del macchinario, nonché la sua possibilità di recepire segnali gestuali o luminosi.
Una comunicazione interpersonale efficace deve essere garantita nelle situazioni in cui l’avvio di un’azione da parte di un lavoratore può mettere a repentaglio la sicurezza di altri che potrebbero inavvertitamente venirsi a trovare in zona di pericolo. Si tratta di un principio stabilito già da molto tempo nel DPR 547/55, un corpo normativo che, a partire dalla metà degli anni ’50 del secolo scorso, ha costituito l’ossatura delle regole per la sicurezza occupazionale in Italia. L’articolo 54 di quel Decreto prescriveva: “Ogni inizio e ogni ripresa di movimento dei motori devono essere preceduti da un segnale acustico convenuto, distintamente percettibile nei luoghi dove vi sono trasmissioni e macchine dipendenti, associato, se necessario, a un segnale ottico”. L’articolo 80 prescriveva: “Ogni avviamento di macchine complesse, alle quali sono addetti più lavoratori dislocati in posti diversi e non perfettamente visibili da colui che ha il compito di mettere in moto la macchina, deve essere preceduto da un segnale acustico convenuto”. La necessità di dare garanzia che un segnale necessario ad avvertire di un pericolo non solo venisse emesso, ma fosse anche ricevuto e compreso, era quindi prevista in modo esplicito nel primo dei due articoli e in modo implicito, quindi forse non impeccabile ma nemmeno equivocabile, nel secondo.
Nel tempo, il principio di cui sopra si è tradotto in una regola generale: chi deve avviare un macchinario e non è in grado di controllare a vista che nessuno si trovi in quel momento in zona di pericolo deve emettere un segnale di preavviso predefinito e attendere di aver ricevuto un “consenso”, oggi “feedback”, prima di procedere. Se tutto questo è fondamentale a fronte di un macchinario fermo nella propria posizione in uno scenario per cui non è contemplato che altri macchinari con i relativi addetti entrino nel raggio d’azione del primo, cioè in cui non sussistono quei rischi oggi chiamati “da interferenza”, ancor più è indispensabile essere prudenti a fronte di macchinari che non solo si muovono, ma possono anche interagire e “confliggere” con altri.
Per prevenire questo evento sarebbe stata necessaria una procedura di “feedback nominativo”, in cui la ripartenza di un treno lungo un binario adiacente a quello interessato dai lavori fosse subordinata alla certezza che il segnale di preavviso fosse stato non solo “percepito da qualcuno”, ma anche ricevuto e compreso da ciascuno dei lavoratori che avrebbero potuto trovarsi in zona di pericolo, dando loro il tempo di posizionarsi in zona sicura.
In ogni caso, l’incidente che ha provocato la morte di Daniele non sarebbe avvenuto se, durante tutte le fasi di transito di treni sui binari adiacenti, l’attività della squadra da lui diretta fosse stata semplicemente sospesa, tout court.
La comprensione della dinamica e delle ragioni della morte di Daniele può e deve aiutare per la comprensione di altre tragedie che si sono verificate con modalità anche solo in parte analoghe e soprattutto per prevenirne di ulteriori. Non va affatto dimenticata la strage di Brandizzo del 30 agosto 2023, in cui cinque lavoratori vennero travolti e uccisi da un treno in transito mentre erano impegnati nella sostituzione di una rotaia lungo una linea ferroviaria. Lì le vittime stavano lavorando a terra, ma restano i fatti comuni alla vicenda di Daniele: qualcuno si trovava in zona pericolosa quando non avrebbe dovuto esserci. Ciò non era frutto di disattenzione, negligenza o “anomalie comportamentali”, ma nessuna comunicazione efficace era pervenuta ai lavoratori affinché le loro vite potessero essere risparmiate. E, purtroppo, di storie di lavoratori che operano lungo le linee ferroviarie e vengono travolti da treni in transito se ne continuano a vedere.